陇南医院妇产科郁琦

　　一、前言功能失调性子宫出血, 简称功血, 是妇科常见病、多发病。多年来, 无论是在际还是在内, 功血均是现代妇科学中术语更混淆的之一, 为临床工作和试验研究带来了很多不便和误解。因此, 对功血进行更比较准确的诊断和评估, 并规范其治疗手段是有必要的。目前际上尚没有具指导意义的功血诊疗指南。本指南在参考各关于子宫出血诊疗指南的基础上, 并结合中患者的临床具体情况, 提出功血的诊断、分类以及治疗方案, 旨在为临床实践和研究工作提供参考和指导。法库县医院妇产科安洪宾二、概念正常月经周期为21-35天, 经期持续2一7天, 平均失血量为20-60ml。目前, 关于月经紊乱, 更常见的有3个概念, 异常子宫出血AUB、月经过多以及功能失调性子宫出血DUB。妇产科学会SOGC定义AUB为月经周期、持续时间以及出血量的改变。DUB是没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB, 属于排除性诊断, 典型特征为出血过多, 时间延长, 伴有或不伴有出血, 有排卵或无排卵。月经过多则定义为在生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多。一般将每个周期的经期失血量MBL超过80ml作为月经过多的客观标准。美护士一助产士学会ACNM, 将子宫出血的量、持续时间、周期形式的异常称为AUB。在所有到妇科就诊的病例中占20％的比例。DUB属于AUB的范畴, 为排除器质性病变的不规则子宫出血, 为准确诊断DUB, 必须排除所有器质性病理原因。这些病因包括1）系统性疾病, 如凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）、内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢、肝肾疾病；2）自身性疾病；3）生殖道疾病, 如妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病）、囊肿（宫颈和子宫内膜、粒层和卵泡膜细胞瘤）、感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生）、外伤、解剖学异常；4）医源性, 如药物,包括雌孕激素、专业镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂；5）生活方式的影响, 如使用尼古丁和、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度。 美通常将功血等同于没有器质性病变的无排卵性出血。美妇产科学会ACOG 定义DUB为无排卵性子宫出血；由于无排卵的性甾体激素的作用导致无规律月经周期的子宫出血, 血量从点滴出血到过量出血, 出血来源于子宫内膜, 并排除器质性病变。Speroff等将无排卵性子宫出血分为3大类：1）雌激素撤退性出血, 经期正常, 或有经间期的出血；2）雌激素出血, 少量不规则出血, 或长时间的无月经中的大量出血, 很容易引起失血过多；3）子宫内膜在雌激素作用后由于孕激素的撤退而导致的出血, 类似正常的月经周期, 但出血断断续续, 而且出血量也与正常的月经周期不同, 这种情况在因治疗应用孕激素时也可见到。人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)认为当过多的子宫出血(包括经量过大、经期延长或行经周期缩短)不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时, 可以诊断为功血。英皇家妇产科学会(RCOG)定义月经过多有客观标准和主观标准, 客观标准是每个周期的MBL≥80ml,主观标准是育龄期女性主诉连续数个周期的经期失血过多。如果出现经间期和后出血、经血流量突增、盆腔疼痛（无论是持续、经前期或时）, 均提示存在其他的器质性病变。英家妇女和儿童健康协作（NCC-WCH）将过多的月经出血定义为重度月经出血, 每次月经失血量60－80ml作为重度月经出血的标准。而且这种月经失血千扰了妇女的躯体、情绪、社会和物质方面的生活质量。香港妇产科学会（HKCOG）将排除器质性病变后, 经前经后的点滴出血、经间期出血、围绝经期出血、月经量过多都归类为DUB, 而绝经后出血不包括在范畴中。中与SOGC及的认识相同, 临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）定义功血, 是指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血, 认为既往的定义只指出功血不是器质性病变, 而没有指出功血的原因,但强调必须除外各种因器质性病变引起的出血, 才能诊断为功血。妇产科学（2005，乐杰, 第版患者卫生出版社教材川定）义功血, 是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血, 并将功血分为无排卵性和有排卵性两类。妇产科学（2005, 曹泽毅, 第2版）中功血的定义是非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血, 可表现为经期出血量过多及持续时间过长、和间隔时间时长时短, 不可预计、或出血量不多但淋漓不止。并强调其基本的病理生理改变为中枢神经系统一下丘脑一垂体一卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常, 或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。三、流行病学资料显示, 在育龄期女性中19％有月经过多, 其更常见的原因为功血。有些资料显示：DUB可出现于约1/3的育龄期女性, 其中功血可占20％一50％；美10％的有正常月经周期的妇女发生DUB；SOGC的资料显示9％一30％的育龄期妇女出现月经量过多, 随着年龄增长, 发生率呈上升趋势，高峰发生在绝经前期；全75％以上的子宫切除术与月经过多和子宫肌瘤相关。ESHRE统计大约30％一40％的子宫切除术的病因是DUB, 尤其是在近40岁和40岁以上的人群中 。RCOG提示在英30一49岁的妇女中间, 因月经过多而就诊的比例是5％, 而且一旦转往妇科就诊,其手术率很高；英60岁以前的女性子宫切除率为20％, 在这些患者中间, 一半是以月经过多为主要原因。NCC一WCH调查重度月经出血的发生率为4％一51.6％。西兰指南组（NZGG）所作的关于重度月经出血的指南中提示,在西兰每年有7000例子宫切除术, 在绝经前的手术人群中,80％的手术原因是重度月经出血。在香港, 有1/20妇女一生中曾发生过月经过多, AUB具体发生率没有报道, 但提示一些具体数字可以说明问题：1994年5586名女性患有月经相关疾病；1455例绝经后出血, 占妇科应诊的11.5％；6608例诊断性刮宫和息肉切除术, 占所有手术的13.47％。内报告使用分层随机抽样, 在15个省市的100个社区, 对9951名女性进行妇科常见病调查。结果显示, 患病率依次为：生殖道感染占42.9%, 月经紊乱占34.5％（未绝经者中）, 痛经占15.5％（未绝经者中）, 盆腔肿物占31.9％, 生殖器脱垂占1.1％。不同种族之间DUB的发生率没有明显差别, 但黑人妇女的子宫肌瘤发生率高, 且雌激素水平高, 有可能容易引起异常子宫出血。四、青春期功血1、病因和病理生理在正常月经周期中, 经历卵泡发育、排卵、黄体形成和黄体退化, 子宫内膜随着卵巢雌激素分泌增生,在雌孕激素的共同作用下由增生转为分泌期内膜, 雌孕激素撤退后出血。雌孕激素的正常周期性分泌是月经正常的基础。20％的DUB是发生在青春期, HPOA调节不成熟导致的无排卵是其发生的主要原因。月经初潮后的头一年, 约55％的月经周期没有排卵, 即使在初潮后的第5年仍然有1/3的月经周期是没有排卵的周期。初潮后前两年是月经周期不规则的高发时间。初潮年龄在12岁之前的青少年在初潮年内有50％周期为无排卵周期；而初潮年龄在12到13岁的青少年, 在初潮后3年才有50％的月经周期有排卵。在青春期无排卵周期中, HPOA激素间的反馈调节尚未成熟, 大脑中枢对雌激素的正负反馈作用存在缺陷, FSH呈持续低水平, 无促排卵LH的高峰发生, 导致卵巢无法排卵。没有排卵, 黄体不能形成, 不能分泌正常周期所需的足量孕激素, 持续的无孕激素对抗的雌激素分泌刺激子宫内膜的过度增生, 超出子宫内膜的正常血供, 并且脆性增加, 发生坏死引起出血, 甚至出血过多。与正常有排卵周期不同缺乏孕激素作用只有雌激素单一作用的内膜的脱落是不规则的, 更终导致子宫不规则的出血和出血时间的延长。ACOG提示无排卵子宫出血还与子宫内膜腺素的合成和释放的异常相关。与有排卵的月经相比, 无排卵功血子宫内膜的腺素分泌发生异常, 在无排卵功血的子宫内膜中PGF2α浓度较低,PGF2α/PGE2的比值和月经量之间呈反比, 因此, 由子宫内膜局部分泌的腺素的改变导致的局部血管舒缩异常可使出血量增加, 尤其在慢性无排卵性功血患者中明显。2、临床表现和诊断青春期功血患者为无排卵型功血, 病史显示青春期（ACOG将青春期定义为13一18岁）, 尤其是初潮后2年一3年, 可持续至初潮后6年。临床表现不同：月经不规则：有一段长时间的停经期伴随着大量的出血；经期不定经量不定：经期延长等。月经期内不伴有腹痛或其他不适, 出血量多时伴有贫血症状, 急性大量出血也可导致休克。详细询问月经史, 包括：初潮年龄, 周期长度, 经期长度, 经量多少并详细了解上三次月经周期的情况, 月经颜色, 有无点滴出血等出血特征及其他相关的症状。详细询问其他系统病史, 近期有无体重的改变, 有无生活方式或压力的变化, 是否有甲状腺功能紊乱, 有无血液系统疾病的体征如瘀斑、牙龄出血等,测量身高体重, 了解脂肪分布情况, 以排除其他系统疾病导致的月经异常。并注意在父母或监护人不在场的情况下仔细询问性生活史、避孕史以及性传播疾病史。关于出血量的评估, 包括患者的评估和客观指标的监测。患者的评估包括计算卫生巾和卫生棉条的使用量或每天对出血量按轻度（点滴）、中度、重度、特多等级别进行评估；客观指标的监测主要是从卫生巾或棉条中提取血红蛋白成分, 然后应用碱性正铁血红素比色法测量经血量, 这种方法主要应用于研究。休格、腹部和妇科检查：所有就诊妇女都应该进行体格、腹部和妇科检查, 以排除全身病变和盆腔器质性病变。无排卵性功血无阳性体征, 其它器质性病变可有阳性发现如卵巢囊肿或子宫增大等。ACNM认为对于没有性行为的青春期少女, 更近才开始月经, 全血红细胞压积HCT正常, 则并不一定进行妇科检查；RCOG也认为对于未曾有过性生活的月经过多患者, 并不需要做妇科检查。可进行肠道指检或肛腹诊。妇科超声：HKCOG认为超声应作为线的检查项目。经腹部超声或经肛门超声, 如果有性行为的可行阴道超声, 排除生殖道囊肿, 先天异常, 了解子宫内膜厚度, 是否合并多囊卵巢。青春期功血往往无优势卵泡发育。基础体温测定：若显示为单向, 提示无排卵。实验室检查：全血细胞计数以及铁蛋白检查, 可了解有无合并贫血, 所有就诊妇女均应检查该项SOGC资料显示每月MBL超过60ml会导致缺铁性贫血的发生, 影响妇女的生活质量。Hallberg报道66％的经量超过80ml的妇女存在缺铁性贫血, 低血红蛋白比妇女的主观描述更能协助诊断经量过多, 贫血血红蛋白低于12g/l作为诊断经量过多的指标敏感性为43％, 特异性为94％, 阳性预测价值74％, 阴性预测价值80％,也就是说血红蛋白降低说明有月经过多的可能, 但血红蛋白正常并不能排除月经过多的存在。血清铁蛋白是体内铁缺失首先表现的指标, 它是体内铁储存水平的定量指标,Guyatt 认为血清铁蛋白检测诊断月经过多准确性高, 将血清铁水平65nmol/l作为节点, 其敏感性90％, 特异性85％, 阳性预测价值,73％，阴性预测价值95％, 但并不是所有铁缺失的女性都存在缺铁性贫血。因此RCOG认为应将两个指标结合起来评估患者是否能够得到治疗益处。但英NCC一WCH也认为对于所有月经过多的女性均应进行全血细胞计数检查。这应该和一切月经过多治疗同时进行, 因为研究显示在客观测量后确定为月经过多(>80ml)的女性中, 贫血的患病率较高, 超过10％。一项文献综述显示, 血清铁蛋白实验是确诊缺铁性贫血的更准确方法, 其阳性似然比为51.85。但是, 没有证据表明血清铁蛋白实验可以比全血细胞计数提供更多有关HMB治疗的临床信息, 因此不应该常规进行血清铁蛋白检查。测定雌孕激素、FSH和LH水平, 可了解体内激素的状态:测定血清泌乳素及甲状腺功能排出其他内分泌疾病;测定空腹血糖, 糖尿病患者常合并多囊卵巢导致无排卵性功;血肝功能检查, 排除由于肝功能异常导致的凝血异常凝血功能检查, 排除血友病等凝血功能异常引起的异常子宫出血。ACOG资料显示, 1995年在15－19岁青春期女性中, 子宫内膜的发病率为0.1％。 肥胖患者是了宫内膜增殖和发生症的高危因素, 而且, 肥胖可以导致慢性无排卵。因此, ACOG认为, 对于病史2一3年未治疗过的无排卵出血, 尤其是那些肥胖患者, 要注意进行内膜的检测。SCOG认为子宫内膜检查可作为评估激素对内膜作用以及监测恶性囊肿的发生、发展的手段, 但并不推荐应用于所有患者。RCOG也认为对于青春期女性, 不需要常规开始进行子宫内膜检查。ACNM认为仅有明确的子宫内膜病变证据的情况下再进行内膜的检查。

　　3、治疗在排除全身的其他器质性病变后得出无排卵性功血的诊断后, 在治疗之前要充分考虑治疗的副作用,避免不适当的处置。青春期功血以药物治疗为主, 在青春期功血病例中, 激素治疗少无效。如果出现治疗无效的情况,应排除其他引起青春期子宫出血的疾病。对于青春期功血, ACOG认为治疗的目的是:好止血;预防非周期性出血的再次发生;减少无排卵引起的长期并发症;改善患者的生活质量。为控制大量的急性出血, 应首先给予大剂量雌激素治疗, 因其可促使子宫内膜好增殖, 修复剥脱的创面。可给予结合雌激素, 倍美力口服, 更多10mg/d, 分4次给予,或静注每4h25mg, 共24h。急性出血止住之后, 应周期性给予孕激素或口服避孕药COC, 以预防降低反复的无排卵出血。慢性的无排卵出血可以周期性应用孕激素或口服避孕药来治疗。低剂量复方口服避孕药, ≤35ug乙炔雌二醇是较好的治疗方法。患者出现恶血质应对症处理。北美儿童和青少年妇科学会NASPAG,建议对于病情稳定的患者可应用单相口服避孕药（含35ug乙炔雌二醇）来控制和规则子宫出血, 用药应从1天4次, 每次1片开始, 每3天减1片（如每天4片用3天, 每天3片用3天, 每天2片用3天, 然后每天1片）。也可不间断应用口服避孕药, 这样不会出现撤退性出血, 直到血红蛋白升至11g/dl。可同时应用止呕药。同时给予铁剂以纠正贫血, 增加体内的铁储存。如果患者有雌激素禁忌症, 可给予醋酸炔诺酮5一10mg或醋酸甲经孕酮5一10mg, 开始每4小时1次,逐渐减至每日1次, 应用2一3周。之后应用仅含孕激素的避孕药以调整周期对于病情严重的患者如果出现血红蛋白低于8g/dl、体位性低血压、血红蛋白低于10g/dl且阴道持续大量出血, 则应住院紧急止血, 并做输血准备。每4一6小时静脉注射雌激素25mg, 更多可给予4次。大部分患者在第1或第2次注射时出血会好减少。同时给予COC, 以提供孕激素, 稳定子宫内膜给予单相口服避孕药（含35ug乙炔雌二醇）, 开始1天4次, 1次1片, 逐渐减至1天1次, 1次1片对于无避孕要求的患者, 在应用口服避孕药几个月后（一般建议6个月）, 可以停用。但仍应严格随访, 了解月经周期规律情况。

　　ACNM建议将止血分为急性止血和控制慢性出血两类, 一般要求在用药8h内奏效, 24一48h内出血基本停止。大量严重的出血或严重贫血患者应用静脉内输注雌激素, 该用法的一般剂量是25mg, 每小时较快, 共给予4次。对于急性但不是很严重的出血, 应用CEE2.5mg, 每天4次（10mg/d）, 共21天, 最后17一21天合用孕激素；CEE1.25mg或雌二醇2mg每小时较快, 应用24小时, 随后每天单剂量再使用7一10天, 其后应用孕激素撤退出血；口服避孕药每天4次, 连用5一7天, 随后每天1片, 共服用21天。对于既非急性也不严重的出血, 可以在门诊应用雌激素、孕激素、或COC治疗。开始可以应用1天2次, 1次1片, 5一7天, 其后按避孕方法给予。这样一般24小时后出血可以停止。但如果内膜增生欠佳时, 治效果果欠佳。如果24－48小时后出血仍未停止, 则应进一步检查。对于有避孕需求的患者, 避孕药可以继续应用；如果患者不愿意使用药物避孕, 则避孕药在3个月后可以停止。4、预后青春期功血是由于HPOA调节不成熟导致, 在初潮后的3一5年有可能逐渐发育成熟, 形成正常的月经周期。Southam and Richart认为如果在初潮后的4年内不能形成正常的月经周期, 在今后的生活中月经不规律的机会很高, 很多这样的妇女在一生中发生生育障碍, 内膜的机率大大增加, 提示随后的妇科疾病的发生与慢性月经失常有关。五、育龄期功血1、病因和病理生理不同女性的正常月经周期在间隔、长度和经量方面均存在差异, 但一旦一位女性的月经周期建立起来,在整个生育期, 其月经周期应维持相对稳定的状态。育龄期妇女的功血分为有排卵型和无排卵型, 根据ESHRE组的调查, 在35岁以上的DUB妇女中90％是有排卵性的, 10％是无排卵性的。临床上将无器质性病变的有排卵妇女以出血时间与基础体温曲线对照, 分为月经过多与经间出血两类。经间出血又进步分为围排卵期出血、经前出血、及月经期长3种情况。出现月经过多的原因包括子宫局部的出凝血功能障碍或腺素水平的改变, 而经间出血主要因排卵功能的轻微异常所致。

　　NCC一WCH认为, 许多育龄期月经过多的妇女会有排卵周期（一般有规律）。在这些妇女中, 月经过多并不是直接因激素失调造成的, 因为流行病学研究产多发现, 激素水平和月经过多之间不存在关联, 而是因生理学途径紊乱所致, 比如子宫内膜的纤维蛋白溶解活性增强, 腺水平升高。RCOG资料也显示比较月经过多的患者和MBL